AssoConnect

Votre prénom *

Votre nom *

Votre email *

Confirmez l'email

Téléphone mobile *

Date de naissance *

Sexe

Adresse personnelle *

ou saisir le détail de l'adresse manuellement

Complément d'adresse (facultatif)

Code postal

Ville

Pays

État

Supprimer l'adresse et en saisir une nouvelle

Informations complémentaires

Bénéficiez vous du PASS'SPORT 2024/2025 ?

non

oui

Si je bénéficie du PASS'SPORT 2025, j'indique au club le code unique bénéficiaire

Contacts

Contact 1 : Nom/Prénom du contact référent

Lien du contact référent avec l'adhérent

Contact 2 (facultatif) : Nom et Prénom du contact 2 (si différent du contact référent)

Contact 2 : téléphone

Contact 2 : mail

Certificat médical

Mineur, après avoir renseigné le formulaire QS-Sport, merci de répondre

1- j'atteste avoir répondu par la négative à toutes les questions. Je ne fournis pas de certificat médical.

2- je n'ai pas répondu par la négative à toutes les rubriques. Je fournis un certificat médical au club

3- l'adhérent mineur nécessite un suivi médical. Je fournis un certificat médical au club.

Majeur- après avoir renseigné le formulaire QS-Sport merci de répondre

1- en roller loisir, j'atteste avoir répondu par la négative à toutes les questions. Je ne fournis pas de certificat médical.

2- je n'ai pas repondu par la négative à toutes les questions, je dois fournir un certificat médical au club

Fiche Sanitaire

Autorisation de soins en cas d'urgence

1- J'ai pris connaissance du règlement intérieur et autorise le club à prodiguer les soins en cas d'urgence

Maladies chroniques, allergies alimentaires ou médicamenteuses connues :

Votre enfant souffre-t-il d'un trouble nécessitant une adaptation ou attention particulière ?

non

oui, j'en aviserai l'intervenant au premier cours

Autorisation parentale / Droit à l'image / Règlement intérieur

Autorisation parentale (si adhésion d'un mineur)

J'autorise l'adhérent mineur à pratiquer le patinage en roller dans la discipline choisie

Acceptation du règlement intérieur, droit à l'image

J'ai pris connaissance du règlement intérieur et l'accepte sans réserves

Se connecter avec un autre compte

Propulsé par AssoConnect, le logiciel des associations

Inscription

Informations complémentaires

Contacts

Certificat médical

Fiche Sanitaire

Autorisation parentale / Droit à l'image / Règlement intérieur